质量工程师-training

人为因素

二战后人为因素设计重大安全领域，包括核工业、化工、石油勘探、航天、民用航空、交通运输、医学外科等。中国民航总局2000年成立了人为因素研究领导小组，下设飞行和机组资源管理、航空器维修、空中交通管制三个小组。2000年4月3日，我国民航总局颁发了“ 关于开展人为因素研究的通知”，在通知中明确了四个问题：为什么要开展人为因素研究；机构及其职责；课题研究采取的形式；目标。

美国称为人的因素( Human Factors),
西欧称为工作规律学( Ergonomics),
英国称为人的工程学( lumanFactors Engineering),
日本称为人间工学,
中国多数称之为人机工程学或工效学

人为差错

【违规】是指人的行为在故意的情况下偏离了公司管理政策或规则。违规会严重威胁到安全。

违规行为类型：习惯性违规routine violations，处境违规situational violations，乐观性违规optimising violations，特例违规exceptional violations

【差错】是指人的行为在非故意的情况下偏离了要求的、意愿的、和期望的行为。维修中人为差错79%，人为差错可测定但不可完全杜绝。人的不安全状态是导致事故的直接原因，人的不安全行为为人为差错。

维修差错特征 (1)必然性；(2)突变型；(3)可积性；(4)规律性；(5)可逆性

维修差错的类型 1)维护作风型；2)机能失常型；3)技术技能型；4)组织管理型。

人为差错的分类 1)可变的差错vs.固定的差错 2)可逆的差错vs.不可逆的差错 3)设计引发的差错Vs.操作人员引发的差错人为差错的形式——失误、遗忘和错误

违规&差错共同点：都是人的不安全行为，差错当事人和违规当事人都不愿造成不良后果。

不同点：违规当事人事先知道、有意偏离了安全操作程序、标准或规章；而差错当事人事先不知道，是一种无意识行为。

【人为差错致因分析】

墨菲定律，菲纳格定律

菲雷尔（Russell Ferell）人为人为差错三原因：

超过人的承受能力的过负荷（负荷：任务，环境，心理及立场负荷，承受能力取决于身体状况，精神状况，熟练程度，疲劳和服药等）；
与外界刺激要求不一致的反应；
不知道正确的方法（训练或决策差错，不恰当性格或精神问题）

航空维修【人为差错模式】：MEDA模型； BT模型；霍金斯SHEL模式；事故链模式；海恩法则模式；圆盘漏洞理论模式和Reason模式。

MDEA模型-诱因

霍金斯SHEL模式

事故链模式

海恩法则/事故冰山理论

圆盘漏洞理论

Reason模式/瑞士奶酪模型

补充说明：

MEDA—维修差错决断辅助工具（maintenance error decision aid,MEDA)是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。<来源：某PPT>
BT/蝴蝶结模型 bow-tie,BT，表述一个事故场景最好的图形化方法之一。
霍金斯SHEL模式：Software（软件）、Hardware（硬件）、Environment（环境）和 Live-ware（生命件）
- 差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上。
- 人 — 硬件：是系统中人与结构体之间的界面，
- 人 — 软件：航空系统中人与非结构体（如程序，手册，检查单，象征符号和计算机程序等）之间的界面。
- 人 — 环境：航空系统在广泛的管理，政治和经济制约下运行。
- 人 — 人：在这个界面中，应予以重视的是领导、班组合作、集体工作和个人之间的相互作用。
  - 生命件与硬件：设计与人的特性相匹配的控制器、显示器和工作站，容错设计等；
    生命件与软件：提供正确、完善的规章、程序、手册、工作单（卡）等；
    生命件与环境：减少噪声、振动、极限温度和其他充满压力的条件等。
海恩法则:事故-事故征候-事故苗头呈宝塔形，事故是塔尖，又称为事故冰山理论，每一个严重事故的背后，必然有29个轻微事故和300个事故症候以及1000个事故隐患。
Reason模式/瑞士奶酪模型：
- 航空工业是一个综合的生产系统
- 这个系统的基本组成部分是决策者
- 第二个重要部分是生产管理
- 最后一个组成部分是防护和安全措施
- 失效的形式有两种：现行的和潜在的
- 现行失效指具有直接负面影响的差错和违章行为，常由生产线工作者所为。
- 潜在失效是指因远在事故之前所采取的措施或所做的决定而导致的结果，通常产生于决策者、管理当局或生产线管理层。
- 事故是这两类失效的结合，最后因局部事件在预防体系上打开缺口时发生的。

【控制差错措施】：

1）减少差错：找出并纠正SHEL界面的缺陷；

2）捕获差错：如交叉检查、检验、复查等；

3）包容差错：容错系统的设计。

【人为错误陷阱】：沟通不良，自满大意，缺乏专业知识，分析，缺乏团队精神，疲劳，资源不足，工作能力，缺乏主见，紧张，缺乏警觉，积非成是

沟通应注意【3C】：correct准确，clear清晰，complete完整

【飞行事故】依据人员伤亡数量、航空器损坏程度及其造成的影响，可分为三级（GB14648-93）：

特别重大飞行事故（至99.8，运输飞机25起，通用飞机51起，机毁人亡，损失惨重）
重大飞行事故（至99.8，运输飞机13起，通用飞机44起，机毁人亡，损失严重）
一般飞行事故

【飞行事故征候】航空器飞行实施过程（从起动发动机准备起飞到飞机落地关停发动机）中，发生严重不安全情况或航空器损坏、人员受伤，但未构成飞行事故，称为飞行事故征候。包括：空中停车；雷击、鸟击；重着陆；外来物击伤飞机、发动机。

【常见的维修问题】(reported by UK CAA 1992）

incorrect installation of components零附件的不正确安装
fitting of wrong parts 装配错误的部件
electrical wiring discrepancies 电气导线存在缺陷
loose objects left in aircraft 在飞机上遗留未固定的物品
inadequate lubrication 润滑不充分
access panels/fairings/cowling not secured properly 接近盖板/整流罩/发动机包皮锁定不良
fuel/oil caps and fuel panels not secured properly 燃油/滑油盖和燃油盖板锁定不良
gear pins not removed before departure 离港前起落架安全销没有取下

近年机务维修比例升高外部原因：

航空公司降低成本提高飞机利用率，减少维修停场时间；
人员承受时间压力尤其小航空公司无备份飞机情况下；
飞机老龄化存在难发现故障；
航空器引进新技术如复合材料结构、玻璃驾驶舱、高度自动化系统、机内诊断和测试设备等，虽减少飞行机组的负担但对维修人员提出更高要求。

【行为基本模型】感觉和知觉—>信息处理与决策—>采取行动

人的机能特征

人的机能特征：人的行为最重要的是思想意识、作风、知识和技能，也是决定人的综合素质的三要素。
人的形态特征：静态参数-身高；动态参数-肢体活动范围、肢体出力范围、人体动作灵活性与准确性。

【神经与感觉】

呼吸、消化、循环、神经、骨骼、内分泌、泌尿和生殖八大系统。
- 中枢神经系统：
  - 脊髓—最低级部分，负责传导和反射
  - 脑—大脑（调节生理活动，支配认识、记忆、判断）
  - 小脑（控制运动平衡）
  - 脑干
感觉与知觉：
- 人的感觉有8种：视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉、运动、平衡、内脏感觉。
- 感觉的共性：单一性、局限性、适应性、关联性和相对性等。
视觉：80%以上的信息通过视觉系统获取
- 眼不仅有视觉，而且还有色觉
- 视觉指标包括：视力、视角、视野和视力范围
- 人的视觉特点有折光异常、近视、远视、散光、明暗视觉、明视觉、暗视觉、彩色视觉、色弱、色盲、对比效应、视觉疲劳、亮度感觉差异、视觉分辨力、眩光效应、视觉惰性与闪烁感觉、视野局限和视错觉。
- 人的视觉的运动规律是水平比垂直快；左到右，上到下；顺时针；上下动易疲劳；水平尺寸估计准；看直线比曲线更易协调1
- 视觉保护：护目镜

- - 在不同的工作环境应戴不同的防护眼镜
  - 1.钻孔、调配电解液时应戴平光镜
  - 2.操作砂轮机、喷砂、抛光机、车床、木工电锯应戴平光镜
  - 3.在做电焊、气焊工作时应戴色泽护目镜

听觉：
- 听觉过程
  - 1.将空气中的声波转变为机械振动
  - 2.将机械振动转变为液体振动
  - 3.将液体振动转变为神经冲动。冲动沿第8脑神经传至中枢神经系统，在大脑皮质听区引起听觉
- 听觉特点
  - 1.听觉接受信息的无方向性
  - 2.听觉的强度辨别限制
  - 3.听觉的频率辨别符合指数规律
  - 4.听觉具有方向辨别能力
  - 5.听觉可以感知声源的距离
  - 6.听觉的掩蔽效应

生理特征信息处理：人在信息处理过程中出现了以下一些倾向：简单化、依赖性、选择性、经验与熟练、简单推断、粗枝大叶和走马观花。

【心理特征】：感觉、知觉、记忆、思维、情感、意志和气质、能力、性格等心理现象的总称。

个性是性格，能力，兴趣，气质等心理状态的总和
人的需要与欲望（需要，动机，期望，价值观，挫折和激励）
- 群体心理（人群关系）
- 领导行为（领导是一种引导和激励人们实现目标的行为和影响力）
- 人的能动性（人与机器相比特有的优势）

【影响个人工作表现的因素】：

因人而异
- 1.个人带入工作的因素（如身材、力量、健康状况及个人事务)
- 2.各种外界因素〈如同事的压力，时间限制以及工作本身引起的疲劳〉
健康状况
压力
时间压力和期限及工作量超负荷、不足量
睡眠和疲劳、倒班
酗酒，滥用药物和毒品

【自然环境】：

微气候：又称生产环境的气象条件，是指生产环境局部的气温、湿度、气流速度以及工作现场中的设备、产品、零件和原料的热辐射条件（照明对微气候的影响可以忽略不计）。
微气候条件：
- 气温：21±3C
- 湿度： 40%——60%
- 气流速度：0.1m/s
- 热辐射温度
微气候影响：
- 高温影响—表现变差，只能短时间忍受
- 低温影响—体温低于35C危险，30C失去知觉，30-28C接近死亡；冷，既增加反应时间，又使人灵活性变差
- 湿度影响—感觉不适，防脱水

【噪声】：

8小时中,暴露在高于110分贝的噪声环境中不得超过12分钟；持续暴露在85分贝的噪声环境中，要求有听力保护。

控制噪声程序

（1）测定现场噪声，确定噪声源、噪声特性（强度、频谱等）；
（2）根据噪声标准确定容许的噪声水平；
（3）依据现场测量的结果和容许值之差确定降低噪声量；
（4）制定噪声控制方案；
（5）贯彻实施控制噪声方案；
（6）对现场噪声重新评估，以确定噪声控制效果。

【照明】：

移动与振动

工作环境：人体有害气体（粉尘，SO2）；有害液体（如铅酸电瓶酸液或镍镉电瓶碱液）；环境嘈杂不整洁等

民用航空人的因素培训手册

国际民航组织在下列民航公约的指导文件中增加了人的因素要求：

附件1《人员执照的颁发》（1989年）；
附件6《航空器的运行》（1995年）；
附件13《航空器事故调查》（1994年）。

美国国会航空安全研究法案 P1.591,1988

FAA制定了战略项目计划
1990.11 FAA、NASA、DOD制定了《民用航空人的因素研究和应用国家计划》

“人机工程学”源自希腊语ergon（工作）和nomos（自然法则）,于1949年，由已故的Murrell提出，他将其定义为“研究人在其工作环境中的有效性”

Human Factors：人的因素，人为因素

美国最近研制的综合人的因素分析和分类系统 (HFACS) 的解释。

人的因素是一门跨学科的边缘科学，涉及生理学、心理学、生物学、人体测量学、统计学、社会学等。

传统人的因素研究所关注的是运行人员，如飞行员、管制员、航空器维修人员、签派员等。目前的安全观点正将人的因素的范围扩大到系统安全缺陷上，而不仅仅限于人员表现。早在1965年，美国南加里福尼亚大学C.O. Miller就发表了《先进安全管理和系统安全因素》，论述了事故预防中的管理因素，从组织事故角度阐述管理因素对安全的影响。

国外某发动机制造厂的统计表明，这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：

每次空中停车损失50万美元;
每延误1小时损失1万美元;
每次取消损失5万美元。

影响运行人员良好状态的主要因素有三个：

疲劳
生物钟紊乱
缺少睡眠与睡眠紊乱

压力：身体对任何作用于其上的需求非特定反应。压力一般代表身体试图适应或应付需求，并且尽可能返回到正常状态。分为生活压力；环境压力；认知压力。

人的差错一般包含以下几种情况：未执行分配的职能；错误地执行职能；执行了未赋予的职能；按错误的程序或错误的时间执行职能；执行职能不全面。

人为差错的本质 具有很大个体差异；不同原因能导致同一差错；同一差错会产生明显不同的后果。

如何寻找人为差错的原因模型界面中的差错；人的自身因素

人的重要特征包括：人体尺寸和形状；人体需求；输入特性；信息处理；输出特性；环境耐受力。

航空安全管理发展进程：

组织中影响安全的重要因素：企业文化；组织机构；规章符合性；资源分配

管理人员采取哪些行动推动安全: 1.资源的分配；2.安全方案和安全反馈系统；3.标准运行程序；4.风险管理

在航空系统中，组织包括：航空公司和其它营运人、制造厂、机场、空中交通管制、气象服务、民用航空当局、安全调查机构、国际组织（国际民用航空组织ICAO、联合航空局 JAA、欧洲空中航行安全局EUROCONTROL等）

专业协会（国际航空运输协会 IATA、国际航空公司驾驶员协会联合会IFALPA、国际空中交通管制员协会联合会IFATCA、国际航空安全调查员协会ISASI等）。

1965年，美国南加里福尼亚大学C.O. Miller就发表了《先进安全管理和系统安全因素》，论述了事故预防中的管理因素。
安全文化作为一个概念是在调查20世纪70年代美国三英里岛核电站和80年代前苏联切尔诺贝利核电站事故的背景下提出的。
1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）出版了《安全文化》（INSA）一书，该书对安全文化这一概念的定义和特征，对不同层次的要求，如何衡量所达到的安全文化的程度等都作了深入论述。可以说这是核安全文化正式诞生的标志。
2002年，我们编写了一本《航空器维修差错案例集》。共收集1990年以来维修差错事件335件，其中包含违规原因的有152件，所占比例为45％，排在维修差错原因的首位。

民航三个飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期：

1956－1958年，民航局实施政企合一分区管理之后，民航局由国务院直属局改为交通部直属局；
1970－1977年，民航总局改为军队建制；
1985－1993年，民航总局实行政企分开

高层决策错误的因素

内部反馈和趋势监视系统

措施

否定措施（否定行为Denial actions)：即开除“ 肇事者”或观察；
补救措施(修理行为Repair)：即惩罚或重新安排“肇事者”工作，更换存在问题的设备；
改造措施(改进行为Reform)：深入重新评估系统，对系统进行全局性改造。

程序是以运行概念为基础的。程序与准则之间存在一种联系，被称为“运行的四个P”：准则(philosophy)；政策(policy)；程序(progress)；实践(practices)。

程序

风险管理的逻辑

ICAO文件9422－AN/923《事故预防手册》
海峡两岸飞行安全研讨会的启示

人机工程学

人机系统	人的信息处理系统模型

设计驾驶舱警告系统的三个基本原则：提醒机组并引起他们的注意；报告实质情况；最好对要求采取的行动提供指导。

控制器是运行人员将信息或指令输送给机器的途径。

各种控制器功能不同：
离散信号（如选择应答机编码）；
连续信号（如客舱温度选择器）；
向系统发送控制信号（如襟翼手柄）；
直接控制显示器（如高度表调整旋）。

【HFCAS】

HFCAS描述了四级故障：

　1）不安全行为；

　2）不安全行为前提；

　3）不安全监督；

　4）组织影响。

生产系统与反馈环路

生产系统基本组成要素

反馈环路在安全运行控制中的作用

【激励】

激励水平取决于期望值和效价的乘积。M=XV

内容型激励理论一需要
- 马斯洛《需要层序理论》
- 麦克利兰《成就需要理论》
- 赫茨伯格《双因素理论》
行为改造型激励理论一目的：《挫折论》
过程型激励理论一一动机的形成和行为目标：期望效价论、《挫折论》
综合激励模式理论一一上述理论的综合
- 罗伯特豪斯理论

其他：

体温节律改变约为5天
脑电波节律改变约为5天
呼吸功能节律改变约为11天
钾的排泄节律改变约为25天

古希腊医生希波克拉特根据人体四种体液(血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁的含量把气质分为四种类型

胆汁质:性情急躁,动作迅猛
多血质:性情活跃,动作灵敏
粘液质:性情沉静,动作迟缓
抑郁质:性情脆弱,动作迟钝

巴甫洛夫根据高级神经活动的强度、平衡性和灵活性等三个基本特性,把高级神经活动划分为四种基本类型:不可抑制型、活泼型、安静型和弱型。神经系统的基本类型是气质的生理基础,气质是高级神经活动类型的外在表现。四种神经活动类型分别与胆汁质、多血质、粘液质和抑郁质相对应

光通量:单位时间内通过某一面积的光辐射能,或光源在单位时间内所辐射的光能量,符号是中,其单位为瓦(W)或流明(lm),1W=680lm
光通量是按照人眼光感觉所度量的光的辐射功率。因此,人眼对光感觉的强弱不仅与光源辐射功率有关,而且也与人眼对该光源辐射波长的视敏度有关

安全

安全生产方针：安全第一预防为主 /“安全第一，预防为主,综合治理 ”。管理原则：谁主管，谁负责

交通安全防火安全用电安全煤气安全清洁卫生用药安全

管理体制：企业负责行业管理国家监察群众监督

本质安全：指设备、设施或技术工艺含有内在的能够从根本上防止发生事故的功能。

⑴失误——安全功能。指操作者即使操作失误，也不会发生事故或伤害，或者说设备、设施和技术工艺本身具有自动防止人的不安全行为的功能。
⑵故障——安全功能。是指设备、设施或技术工艺发生故障或损坏时，还能暂时维持正常工作或自动转变为安全状态。

安全管理：以国家法律、法规、规定和技术标准为依据，采取各种手段，对生产经营单位的生产经营活动的安全状况，实施有效制约的一切活动。

安全生产责任制：根据安全生产法律法规和企业生产实际，将各级领导、职能部门、工程技术人员、岗位操作人员在安全生产方面应该做的事及应负的责任加以明确规定的一种制度。

安全生产法：自2002年11月1日，新安全法是2014年12月1日施行。安全生产许可证的有效期为3年。

海因里希安全法则：事故金字塔理论，对330起跌倒事故分析300：29：1。

安全生产事故的处理，四不过；

事故原因未查清不放过；
事故责任者和群众没有受到教育不放过；
没有制定出防范措施不放过；
事故责任者没有受到严肃处理不放过。

燃烧：闪燃，闪点，爆炸。

灭火器操作：提取灭火器，上下颠倒、在距起火点大约5米处停下，拨掉保险销，右手握压把，左手握住喷嘴，对准火焰根部，由近而远，左右扫射，均匀的喷射到燃烧物表面，直到将火全部扑灭。

方法和原理

1、冷却法：如用水扑灭一般固体物质的火灾，通过水来大量吸收热量，使燃烧物的温度迅速降低．最后使燃烧终止。原理：原理：降低温度

2、窒息法：如用二氧化碳、氮气、水蒸气等来降低氧浓度，使燃烧不能持续。原理：隔绝氧气

3、隔离法：如用泡沫灭火剂灭火，通过产生的泡沫覆盖于燃烧体表面，在冷却作用的同时，把可燃物同火焰和空气隔离开来，达到灭火的目的。原理：隔离可燃物

4、化学抑制法：如用干粉灭火剂通过化学作用，破坏燃烧的链式反应，使燃烧终止。原理：隔绝可燃物

火灾使人致命的最主要原因是窒息。灭火最佳时间为5-7min之内。

火灾报警时需注意的事项

拨叫119火警电话报警
公司名称
起火时间
详细地址及附近较明显的建筑物
燃烧物的性质和火势扩散情况
人员伤亡及被困情况
派人到消防车可能来到的路口接应

防火防爆安全管理制度：

1、严禁在生产区内吸烟。
2、严禁未按规定办理动火手续，在禁火区内动火。动火时严格按操作规程执行。
3、严禁穿易产生静电的服装，带铁钉的鞋进入生产区。
4、严禁使用汽油等挥发性强的可燃液体擦洗设备、用具和衣物。
5、防止雷击和静电危害。

安全色标志：

红色表示禁止、停止的意思。
黄色表示注意、警告的意思。
蓝色表示指令、必须遵守的意思。
绿色表示通行、安全和提供信息的意思。
黑色：安全标志文字、图形符号，警告标志的几何图形和公共信息标志。

“四有四必”：有台必有拦有洞必有盖有轴必有套有轮必有罩

“八大权利”：

知情权
建议权
批评、检举、控告权
拒绝权
紧急避险权
获得赔偿权
获得教育培训权
获得劳防用品权

三项义务：

遵章守纪，服从管理义务
学习安全知识，掌握安全技能义务
险情报告义务

触电急救

一氧化碳中毒急救
溺水急救
外伤救护：止血包扎、固定、搬运
创伤救护：切割伤、擦伤、刺伤、砸伤
烧伤救护：热力烧伤、酸碱烧伤
毒害物品中毒救护
中暑救护
坠落救护：四肢骨折、脊椎骨折

【危险化学品的种类】

爆炸品(梯恩梯、消化甘油等)
压缩气体和液化气体(如氢气、甲烷等)
易燃液体(如酒精、汽油、煤油等)
易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品(如红磷硫磺等)
氧化剂和有机过氧化物(如过氧化钠、高锰酸钾等)
放射性物品(如金属铀、金属钍等)
腐蚀品(如硫酸、硝酸、盐酸等)

危害：化学品的燃爆危害，化学品的毒性危害，化学品的环境危害

毒性危害：毒物进入人体的途径:吸入、食入、皮肤吸收。
- 危害主要有:刺激(皮肤、眼睛、呼吸系统等)
- 过敏(皮疹、水疱等)
- 缺氧(氮气、二氧化碳等引起窒息)
化学品的环境危害：生产废物、事故排放、其它废物可对环境造成危害；
- 对大气的破坏：破坏臭氧层、酸雨、光化学烟雾。
- 对土壤的危害：土壤酸化、土壤碱化、土壤板结。
- 对水体的危害：水体的“富营养化”、“赤潮”。重金属如汞、农药等在水生生物体内富集。

防火防爆的基本目的：把人员伤亡和财产损失降至最低限度。
防火防爆的基本原则：预防发生、限制扩大、灭火熄爆。
防火防爆的基本内容：对于易燃易爆物质的安全处理，以及对于引发火灾和爆炸的点火源的安全控制。

【职业病】种类：