Recent Updates on Neuroendocrine Tumors
From the Gastrointestinal and Pancreatobiliary Tracts
Context: 胃肠道（GI）和胰胆管含有各种神经内分泌细胞，构成弥散性内分泌系统。来自这些器官的神经内分泌肿瘤（NETs）是具有不同临床行为的异质性肿瘤。最近对胃肠道和胰胆管的理解有所改善，导致对这些肿瘤临床病理特征的定义更为精确。根据2010年世界卫生组织分类方案，NETs分为G1 NETs，G2 NETs，神经内分泌癌和混合腺神经内分泌癌。组织学分级取决于有丝分裂计数和Ki-67标记指数。在实施2010年世界卫生组织分类方案之后出现了一些新问题，例如分化良好的NET却有G3 Ki-67标记指数，以及有丝分裂计数和Ki-67标记的评估。遗传综合征包括多发性内分泌肿瘤1型综合征，von Hippel-Lindau综合征，神经纤维瘤病和结节性硬化症，与胃肠道和胰胆管束的NET有关。 胃肠道和胰胆管道网的几个预后指标已经引入，但其中许多需要进一步验证。
Objective: 了解胃肠道和胰胆管道NETs的临床病理特征.
Data Sources: 回顾了PubMed(美国国家医学图书馆)的报告。
Colclusions: 在这篇综述中，我们简要总结了胃肠道和胰胆管道的最新进展和问题。
来自胃肠道（GI）和胰胆管的内分泌肿瘤（NETs）是异质性肿瘤，具有不同的生物和临床行为，根据原发肿瘤起源，神经内分泌细胞类型和病理学特征而不同。1-4东部和西部人口中胃肠道NETs的分布模式似乎有所不同。1,5根据监测流行病学最终结果数据库的分析，美国患者胃肠道NETs最常见的位置是小肠（38％），其次是直肠（34％），结肠（16％），胃（11％）和未知的位置（1%）。GI NET的平均发病率为每10万人每年2.5例，美国最近发生的GI NET发病率增加是由于胃和直肠NETs检测的增多。相比之下，直肠（48％）是韩国胃肠道患者NETs最常见的部位，其次是胃（15％），胰腺（9％），结肠（8％），小肠（8 ％），肝脏（7％），阑尾（3％）和胆道（2％）。 近年来，胃肠道和胰腺NETs的发病率有所增加，主要是因为直肠NETs检测显着增加，而GI其他部分NETs发病率在韩国人口中没有变化。
THEIR PRODUCTION
胃肠道和胰胆管束含有多种构成弥散性内分泌系统的神经内分泌细胞。胃肠道内分泌细胞占黏膜的1％以下;通常分布在腺上皮细胞的表面或基部，例如在胃的胃窝和小肠和结肠的隐窝中; 并含有释放各种肽激素的分泌颗粒。内分泌细胞占成人胰腺体积的1％至2％，大部分形状良好的巢被称为Langerhans岛;在主要的胰腺和较大的小叶间导管中也存在一些散在的内分泌细胞，但在较小的导管中未观察到。胰腺中的内分泌细胞产生几种肽激素，包括胰岛素，胰高血糖素，生长抑素，胰多肽（PP）和血管活性肠肽。最常见的细胞是产生胰岛素的β细胞，其占所有胰岛细胞的60％至80％并且位于胰岛的中心，而产胰高血糖素的α细胞位于胰岛的周边，占胰岛体积的15％至20％。生长抑素生成δ细胞和产生PP的细胞构成剩余部分。肝外胆道上皮细胞还包含散射内分泌细胞在胆总管的胰腺内部。
了解GI和胰胆管内分泌细胞的正态分布很重要，因为特定类型内分泌细胞的分布与胃肠道和胰胆管中产生特定激素的NETs的最初原位点（primary sites）之间存在相关性。然而，也有一些例外，例如在小肠中未发生胆囊收缩素，胃抑制性多肽，促胃动素或促胰液素肿瘤。类似地，在阑尾和回肠中产生5-羟色胺的嗜铬细胞（EC）NETs及在十二指肠和壶腹部产生生长抑素的δ细胞NETs的优势是异常的，尽管EC和δ细胞在GI和胰胆管内是均匀分布的。胰腺中产生异常胃泌素的肿瘤（胃泌素瘤）也不能用GI和胰胆管内分泌细胞的正态分布来解释。我们总结了胃肠道和胰胆管道内各类内分泌细胞的正态分布见表1。
神经内分泌标记物包括突触素，嗜铬粒蛋白A，CD56 / NCAM1，Leu7 / B3GAT1，蛋白质基因产物9.5（PGP9.5）和神经元特异性烯醇化酶标记GI和胰胆管束和NETs中的内分泌细胞。突触素被认为是最敏感的神经内分泌标志物，而嗜铬粒蛋白A是最具特异性的。因此，仅推荐将突触素和嗜铬粒蛋白A用于常规实践，并且由于其特异性低，因此不推荐其他神经内分泌标记物如CD56 / NCAM1，Leu7和神经元特异性烯醇化酶。
大多数GI NET表达CDX2，而一些胰腺NET也表达CDX2。几个转录因子蛋白，如胰和十二指肠同源框1（PDX1），胰岛1（ISL-1），和PAX8，已被报道为胰腺特异性。在具有未知原发部位的转移性NET中，应用CDX2，ISL-1（或PDX1）和甲状腺免疫组织化学染色和转录因子1（TTF-1）可以帮助识别转移性NETs的主要来源，尽管一些研究报道这些标记也可以来自其他位置的NETs中表达。
在低分化神经内分泌癌（NEC）中更常见到BCL2过表达，RB表达缺失和异常p53表达（完全丧失或过表达），而这些蛋白质的表达在少数高分化的NET中报道。因此，BCL-2，RB和p53免疫组化染色在一些设置中区别高分化NET和低分化NEC是有用的。
1980年世界卫生组织（WHO）提出了类癌(carcinomas)这一术语，用于描述绝大多数GI NET，几十年来一直没有用于其他几种肿瘤，如胰岛细胞瘤和小细胞癌。
WHO 2000分类根据分化程度将NET从胃肠道和胰胆管分为高分化内分泌肿瘤，高分化内分泌癌和低分化内分泌癌。高分化内分泌肿瘤进一步分为良性瘤和低度恶性的肿瘤，根据肿瘤大小，有丝分裂速率，Ki-67标记指数，淋巴管浸润，和症状，与激素过量分泌有关，而低分化内分泌癌通常指的是小细胞癌和大细胞癌。高分化NEC被认为是低度恶性肿瘤，低分化NEC被认为是高度恶性肿瘤。高分化和低分化的内分泌癌是具有转移到远处器官的能力的侵袭性癌症。术语神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm）已被接受为一般命名而不是类癌，因为类癌并不能表达肿瘤的恶性特征，并可能与类癌综合征(carcinoid syndrome)混淆。
除了分类为良性肿瘤的神经节细胞瘤和胰腺神经内分泌微腺瘤外，最近世卫组织2010年的分类将GI和胰胆管束的所有NET分类为恶性肿瘤和L细胞型（胰高血糖素样肽[GLP]和肽）NET和管状类癌，其被归类为不确定的恶性肿瘤。根据目前WHO 2010方案我们总结了GI和胰胆管的NETs见表2。一般而言，高分化NETs是边界清楚的，具有均匀的肿瘤细胞的细胞片肿瘤。已经观察到胃肠道和胰胆管道的NETs的变化的生长模式，包括巢状，小梁，腺体，脑回形（gyriform），腺泡和固体模式。细胞核圆形到椭圆形和点状，染色质显示典型的“盐胡椒”模式。2010年世界卫生组织将消化道NETs分为NET G1，NET G2和NECs，基于有丝分裂计数和Ki-67增殖指数，无论肿瘤大小，范围或位置如何（表3）。相反，混合腺神经内分泌癌同时含有腺恶性和NEC组件和每个组件应该是肿瘤体积的多于三分之一（图1，A）。
G1是有丝分裂计数低于每10个高倍视野（HPF）2个和/或少于3％的Ki-67标记指数的NET;G2是有丝分裂计数为每10个HPF 2至20个和/或3％至20％Ki-67标记指数NET;NEC是一种小细胞癌或大细胞癌，其有丝分裂率高于20/10 HPF和/或大于20％Ki-67标记指数。为了精确评估分级，应该从热点计数（hot sopts）至少50个有丝分裂计数的HPF和至少500个Ki-67标记指数的细胞。在约三分之一的NET病例中，观察到有丝分裂计数和Ki-67标记指数的等级之间的差异，并且在这些情况下，无论是有丝分裂计数还是Ki-67标记指数，应该使用更高的等级。增加的有丝分裂活性和增殖指数已经与积极的临床行为和不良预后相关联。
Issues With the Mitotic Count
应从最活跃的区域（或热点）计算有丝分裂计数，通过在中等放大倍数下扫描样本来识别。如上所述，最低为50 HPF应仔细评估，以精确地确定有丝分裂数，即需要至少约3分钟的任务。一般而言，在光学显微镜上使用40物镜的10个HPF相当于2 mm2的面积。但是，确切的面积取决于目镜领域，因光学显微镜制造商和型号而异。真正的有丝分裂与有丝分裂模拟物（包括固缩，凋亡小体或萎缩的细胞核）区分开来是极其困难的，但这种区分很重要，否则，该区域不会被视为有丝分裂。这些问题导致观察者之间有丝分裂计数重复性差。日前，引入有丝分裂指定标记物，磷酸化组H3（PHH3），来评估NETs中有丝分裂计数。通过PHH3染色和苏木精-伊红染色确定的有丝分裂计数表现出很高的符合率，但他们的结果需要使用许多病例进行验证。
Ki-67在细胞周期的所有活动阶段期间在细胞中表达，除了休眠（G0）阶段。随着从血管钳夹和手术切除NET到组织固定的时间增加，手术切除标本中的有丝分裂计数急剧减少。因此，分级通过Ki-67标记指数总是比由有丝分裂分级高。Ki-67标记指数的评估可能受到几个因素的影响，例如使用不同的Ki-67抗体克隆，在实验室中使用不同的Ki-67染色方案，用于Ki-67的切片的不同厚度染色，和肿瘤细胞的密度。对于Ki-67计数，推荐用强的深棕色核染色计数，而不应计算细胞质染色或弱核标记。在常规病理学实践中，评估Ki-67标记最常用的方法是在显微镜检查下快速计数，即所谓的眼球估计（eyeball estimation）。此外，还使用其他几种方法评估Ki-67标记，包括手动计数和自动数字图像分析。尽管Ki-67标记与眼球估计的一致性仍存在争议（好与差观察者间的一致率），由于其不准确，在日常实践中阻碍使用眼球估计，特别是在G1到G2边界。另一方面，手动计算照相机捕获或打印的图像被认为是计算Ki-67标记指数最实际，可重现和成本效益高的方法。
在2010年WHO分类方案中，有丝分裂率高于每10个HPF 20个和/或大于20％的Ki-67标记指数的低分化肿瘤。NEC被细分为小细胞癌或大细胞癌。然而，最近的一项关于胰腺NETs的研究表明，高分化G2不一致（有丝分裂计数G2和Ki-67指数G3）NET患者的生存时间优于低分化NEC患者的生存时间而低于高分化G2一致（有丝分裂计数和Ki-67指数都为G2）NETs。Ki-67指数低于55％的高分化肿瘤对基于铂（platinum）类的化疗方案无效，对低分化的肿瘤具有较高的Ki-67指数也没有反应。基于这些结果，根据2010年WHO的分类方案可根据肿瘤分化程度和增殖状况将G3肿瘤进一步分类。
NEUROENDOCRINE TUMORS
美国癌症联合委员会（AJCC）和欧洲神经内分泌瘤协会（ENETS）通过每个器官的肿瘤大小和范围提出了胃肠道和胰腺NETs特殊分期系统。在AJCC的分期系统中，胃，小肠，结直肠和阑尾的NETs具有特别指定的NETs分期系统，而不同于他们的癌症分期，而胰腺NETs与外分泌胰腺癌共享单一分期系统。AJCC和ENETS分期几乎所有GI和NETs，包括胃的NETs，十二指肠，壶腹，空肠，回肠和结肠直肠癌，是相同的，而在胰腺的T分期和AJCC和ENETS之间阑尾NETs存在一些差异分期。在AJCC或ENETS分期系统中没有建议用于胆道NET的分期系统。几项研究比较了AJCC的T分类方案和胰腺NETs的NETS分期系统，并报告了不同的结果。一项研究表明了ENETS分期制度的优越性，而另一项研究报道胰腺NETs AJCC分期系统的优越性。
NEUROENDOCRINE TUMORS FROM EACH SITE
Gastric NETs
大多数胃肠道NETs是固体肿块，而多种NET通常与多发性内分泌瘤1型（MEN1）或Zollinger-Ellison综合征相关，特别是在胃或十二指肠。这些NETs是位于胃肠道粘膜或粘膜下层的界限良好的肿块。最常见的胃NETs是肠嗜铬样（ECL） - 细胞（产生组胺的）肿瘤。有趣的是，2010年世界卫生组织“蓝皮书”的胃NET部分没有出现ECL细胞型NETs的国际肿瘤疾病分类（ICD-O）代号。其他产生激素的NETs，包括EC-细胞（产生血清素的）NET或G-细胞产生胃泌素的肿瘤（也称为胃泌素），是非常罕见的。ECL细胞的免疫组化检测不是通过组胺而是通过囊泡单胺转运蛋白2进行的，因为检测组胺免疫组化染色很困难。
根据邻近粘膜的组织学，胃窦G细胞增生，高胃泌素血症和伴随的临床状况，将ECL细胞NET分成3个亚型。胃ECL细胞NETs的亚型总结于表4。简要地说，I型ECL细胞NETs是最常见的亚型，并且与autoim-免疫性慢性萎缩性胃炎相关联。通常，在身体或眼底观察到大小不等的肿瘤（0.5-1厘米）。通常观察到高胃泌素血症和胃窦G细胞增生。根据2010年WHO的计划，所有I型ECL细胞NETs被归类为G1 NETs。
II型ECL细胞NETs发生于MEN1或Zollinger-Ellison综合征患者。MEN1是编码menin蛋白的带11q13上的肿瘤抑制基因。双等位基因失活通过在1个等位基因的突变MEN1，再加剩余的野生型等位基因的丧失，在胃癌NET的约90％被识别。身体或眼底出现少于2厘米的多发性肿瘤，并且相邻的粘膜是肥厚的。型II型ECL细胞NET被归类为G1，很少被列为G2 NET。淋巴结转移中的II型肿瘤更普遍观察到比在I型肿瘤。
III型肿瘤是散发性肿瘤，通常以单一肿块形式存在。III型ECL细胞NETs在ECL细胞增生或发育不良的情况下偶尔发生，并且与高胃泌素血症，慢性萎缩性胃炎，MEN1或Zollinger-Ellison综合征无关。通常，单一的大肿瘤（>2cm）可以在胃的任何部分观察到。III型肿瘤偶尔会表现出比I型和II型肿瘤更具侵袭性的行为，而III型ECL细胞NETs被归类为G1至G3 NETs。
Duodenal and Ampullary NETs
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Jejunal and Ileal NETs
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Appendiceal NETs
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Colorectal NETs
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Extrahepatic Biliary Tract NETs
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Pancreatic NETs
胰腺NETs约占胰腺肿瘤的3％。肿瘤显示出具有推挤边界的膨胀生长模式，并具有黄色，鱼肉或棕褐色至棕色（图2，A和B）。有些肿瘤表现出紫癜或出血。大约10％的胰腺NETs是单眼囊性肿瘤，周围纤维状边缘，并包含稻草色囊液（图2，C）。显微镜下，囊性NETs由细纤维带衬里。大多数散发性胰腺NETs是孤立的，而来自遗传综合征患者的一些胰腺NETs往往有多个肿瘤（图2，D）。
基于由激素分泌过多引起的临床症状，可将高分化胰腺NETs分为功能性和非功能性肿瘤。大约一半的胰腺NETs是功能性肿瘤，胰岛素瘤最常见，其次是胰高血糖素瘤，胃泌素瘤和躯体肌肉瘤。在许多胰岛素瘤病例中偶有间质或细胞内淀粉样沉积。对于功能性肿瘤，胰岛素具有无痛临床行为，而胃泌素瘤，胰高血糖素，以及生长抑素瘤与高恶性潜能相关联。类似地，患有胰岛素免疫标记的NETs的患者具有更好的存活，而具有胃泌素免疫标记的NETs的患者存活更差，不管临床症状如何。除了NET的典型特征，某些胰NET显示形态变化，包括透明细胞，嗜酸细胞和多形性类型。透明细胞NET将在von Hippel-Lindau综合征部分讨论（图3，A）。嗜酸细胞性胰腺NETs含有具有嗜酸性粒状细胞质和显着核仁的大型多角形细胞（图3，B）。一些研究报道，嗜酸细胞肿瘤具有恶性临床表现。在吞噬性胰腺NETs的肝转移的情况下，用神经内分泌标记的免疫组织化学染色可以帮助区分肝细胞癌。多形性NETs含有超过20％的具有明显核多形性的肿瘤细胞（图3，C）。奇怪的多形核外观不影响临床行为和患者生存。多形性NETs可被误诊为导管腺癌，免疫组化染色有助于鉴别诊断。产5-羟色胺的肿瘤约占四分之一的胰腺NETs;肿瘤细胞显示主要为小梁型，伴有基质纤维化并且独特地涉及主要胰腺导管（图3，D）。
低分化的NEC被进一步分类为小细胞癌和大细胞癌。通常在低分化的NEC中观察到丰富的凋亡小体，有丝分裂和广泛的坏死。小细胞癌由肿瘤细胞的片或巢组成，具有高核质比，高色核，不明显的核仁和核成型（图3，E）。大细胞癌由具有大核和突出核仁的大型多角形细胞组成。他们的肿瘤细胞形成固体或嵌套的生长模式（图3，F）。在胰腺中，大细胞癌比小细胞癌更常见。
HEREDITARY SYNDROMES ASSOCIATED WITH GI AND
PANCREATOBILIARY TRACT NEUROENDOCRINE
TUMORS
一些胃肠道和胰腺NETs与遗传综合征相关，包括MEN1，von Hippel-Lindau综合征，神经纤维瘤病1和结节性硬化。表5总结了在GI和胰胆管束及其他器官涉及的基因，临床表现和肿瘤。所有4种遗传综合征均以常染色体显性遗传方式遗传。
MEN1是一种多器官累及的内分泌肿瘤性疾病，伴有常染色体显性遗传，以垂体多发性肿瘤，甲状旁腺，胰腺，肾上腺，胃，十二指肠，胸腺和肺为特征。损失MEN1合度与多种肿瘤的发生有关。产生多种组胺的胃肿瘤，产生多种胃泌素的十二指肠肿瘤和产生多种胰岛素或胃泌素的胰腺NETs与MEN1相关。许多内分泌前体病变，如胰岛增生、发育异常和微腺瘤在MEN1患者的胰腺中被观察到。
Von Hippel-Lindau综合征是由生殖细胞VHL突变引起的常染色体显性家族性癌症综合征，其特征在于影响多个器官的透明细胞肿瘤，例如中枢神经系统和视网膜血管母细胞瘤，肾细胞癌，嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质腺瘤。尚未描述涉及胃肠道的NETs，而胰腺病变与von Hippel-Lindau综合征相关，包括多个透明细胞NETs，浆液性囊腺瘤和良性浆液性囊肿。胰腺NET中的透明细胞显示小梁，腺体或固体模式，并具有多泡，清晰的细胞质（图3，A）。这些特征不仅在冯Hippel-Lindau综合征中常见，而且在散发性胰腺NETs中也常见且与MEN1综合征相关。透明细胞胰NET的鉴别诊断包括转移性肾细胞癌，尤其是在患者的Hippel-Lindau综合征的设置。
神经纤维瘤病1型，也称为von Recklinghausen病，是一种常染色体显性疾病，其特征为咖啡斑，神经纤维瘤，视神经胶质瘤和恶性周围神经鞘瘤。注意十二指肠或壶腹部NETs和罕见的胰腺生长抑素产生NETs具有典型的腺体模式和沙粒体。
PROGNOSTIC MARKERS OF GI AND
PANCREATOBILIARY TRACT NEUROENDOCRINE
TUMORS
除了它们用于胃肠道和胰胆管道NETs的分级和分期外，还有几种生物标志物被报道为GI和胰胆管道NETs的预后因子。
在高分化的胰腺NETs中，最近的全外显子组测序研究揭示了胰腺NETs的基因组景观，MEN1，ATRX（α地中海贫血/智力迟钝综合征X-linked）和DAXX（死亡- 域相关蛋白）和mTOR途径中几种基因如PTEN，TSC2和PIC3CA的低频率突变。一些这些基因的蛋白质表达状态影响胰腺NETs患者的存活。例如，失去PTEN，ATRX和DAXX的表达跟差的生存有关。虽然细胞角蛋白19最初被认为是一种强有力的更差的预后指标，但争议依然存在：一些研究表明，细胞角蛋白19表达与更差的生存相关，但其他人没有发现根据胰腺NET患者细胞角蛋白19表达的显着预后差异。类似地，对KIT表达的预后意义存在争议：一些研究组表明KIT表达胰腺NETs存活率较差，而另一组观察无生存差异。此外，一项研究表明孕酮受体阴性与更差的生存相关联合阴性孕酮受体/低PTEN是胰腺NET患者预后不良的指标。另一项研究表明，胰岛素，GLP1和肽激素表达数量的增加与胰腺NET患者的生存率更高相关，而胃泌素表达与更差的生存相关。类似地，环氧化酶-2，p21，p18，RB和胸苷酸合成酶的表达和生长抑素受体2表达的丧失与胃肠道和胰胆管道NETs中较差的存活相关。据报道p27的丢失是胃肠道和胰胆管道净化系统中的负面预后指标。
SUMMARY
胃肠道和胰胆管道NETs的发病率不断增加：小肠NETs是美国患者中最常见的类型，而直肠NETs是韩国患者中最常见的类型。至少有15种神经内分泌细胞分布在胃肠道和胰胆管束中，在胃肠道和胰胆管道中特定内分泌细胞的分布与特定生成激素的NETs相关的优先位置之间存在相关性，尽管有一些异常。目前的2010年WHO分类方案包括基于有丝分裂计数和Ki-67标记指数的组织学分级。手动计数相机捕获或打印的图像是计算Ki-67标记的推荐实用方法。具有高Ki-67指数的G3 NETs（高分化肿瘤）异质性的存在和具有不同组织学和免疫组织化学特征的低分化肿瘤以及对基于铂的治疗的反应 - 可能表明需要对这些肿瘤组进行进一步分类。已经提出了若干预后因子，但大多数需要进一步的验证研究来分层GI和胰胆管道NET患者的生存。